Difficoltà a evacuare collegata al pavimento pelvico

Retto, sfintere e pavimento pelvico non si coordinano correttamente. In questi casi aumentare continuamente fibre e lassativi può non essere utile. La rieducazione del pavimento pelvico, soprattutto attraverso il biofeedback, insegna a coordinare respirazione, spinta addominale e rilassamento muscolare, recuperando una modalità più fisiologica di evacuazione. Quando il problema non è l’intestino “pigro” In alcune persone le feci arrivano regolarmente fino al retto e compare lo stimolo, ma al momento di evacuare qualcosa sembra impedirne l’uscita. Si deve spingere a lungo, si avverte una sensazione di “tappo”, l’evacuazione rimane incompleta e talvolta si ricorre frequentemente a supposte, microclismi o manovre manuali. In questi casi il problema può coinvolgere il pavimento pelvico. Il pavimento pelvico e l’evacuazione Il pavimento pelvico è un complesso sistema di muscoli e tessuti che sostiene gli organi del bacino e partecipa alla continenza e all’evacuazione. Per evacuare correttamente non basta spingere: il retto deve contrarsi mentre sfintere anale e pavimento pelvico devono rilassarsi in maniera coordinata.Particolarmente importante è il muscolo puborettale, che contribuisce a mantenere un’angolazione tra retto e canale anale utile alla continenza. Durante l’evacuazione deve rilassarsi, rendendo più agevole il passaggio delle feci. La dissinergia defecatoria In alcune persone questa coordinazione si altera: durante il tentativo di evacuare lo sfintere e il pavimento pelvico non si rilassano sufficientemente o, paradossalmente, si contraggono. È come cercare di spingere una porta mantenendola contemporaneamente chiusa.Si parla di dissinergia defecatoria. Più la persona si sforza, più il sistema può irrigidirsi. Possono così comparire evacuazioni molto lunghe, sensazione di incompleto svuotamento, necessità di assumere posizioni particolari o di aiutare manualmente l’espulsione.In questa situazione aumentare continuamente fibre e lassativi non affronta necessariamente il problema. Produrre una massa fecale maggiore davanti a una via di uscita che non si apre correttamente può anzi aumentare gonfiore e disagio. Rieducare non significa semplicemente rinforzare La rieducazione del pavimento pelvico non consiste necessariamente nel contrarre maggiormente i muscoli. Gli esercizi di Kegel possono essere utili in altre condizioni, ma non rappresentano automaticamente il trattamento della dissinergia defecatoria.Se il problema consiste proprio nell’incapacità di rilassare il pavimento pelvico, bisogna imparare soprattutto a percepirlo, controllarlo e rilassarlo nel momento appropriato, coordinandolo con respirazione e pressione addominale. Strumenti di rieducazioneOggi si tende ad affidarsi alle macchine (biofeedback), ma si possono raggiungere ottimi risultati con una rieducazione fisioterapica consapevole attuata con fisioterapisti specializzati nel trattare la complessità della muscolatura del pavimento pelvicoIl paziente riceve informazioni esperienziali sull’attività dello sfintere e del pavimento pelvico. Diventa così possibile acquisire consapevolezza di una funzione normalmente inconsapevole e imparare progressivamente a correggerla.È un apprendimento neuromuscolare: si impara a produrre una spinta addominale efficace mentre sfintere e pavimento pelvico si rilassano. Nella dissinergia defecatoria correttamente diagnosticata rappresenta uno dei trattamenti con le migliori evidenze di efficacia. Respirazione, spinta e posizione Anche la modalità con cui si spinge può essere rieducata. Trattenere il respiro e spingere violentemente per lunghi periodi non è una buona strategia. Si impara invece a coordinare diaframma e muscolatura addominale mantenendo rilassata la via di uscita. La posizione sul water. Può aiutare anche la posizione sul water. Un piccolo rialzo sotto i piedi, portando le ginocchia leggermente più in alto delle anche, insieme a una moderata inclinazione del busto in avanti, può rendere più favorevole la geometria anorettale. Non cura una dissinergia, ma può facilitare l’evacuazione.È inoltre preferibile non rimanere a lungo sul water continuando a spingere quando lo stimolo è scomparso. Come si riconosce il problema I sintomi possono suggerire una dissinergia, ma quando il disturbo è importante può essere necessario studiare direttamente la funzione anorettale.Molto utile è una valutazione fisioterapica da terapeuta specializzatoIl gastroenterologo suggerirà una manometria anorettale per misurate pressioni e coordinazione di retto e sfinteri; il test di espulsione del palloncino valuta la capacità di espellere un piccolo palloncino dal retto. In casi selezionati può essere utile anche la defecografia.Questi esami permettono di distinguere una difficoltà dell’evacuazione da una stitichezza dovuta prevalentemente al rallentamento del transito intestinale. Una funzione che può essere nuovamente appresa La distinzione fondamentale da fare: se le feci sono dure bisogna migliorarne consistenza e idratazione; se il colon è lento bisogna affrontare il transito; se le feci arrivano al retto ma non vengono espulse correttamente, bisogna considerare il meccanismo dell’evacuazione. In quest’ultimo caso non si tratta soltanto di combattere un sintomo con fibre o lassativi, ma di rieducare una funzione neuromuscolare e restituire all’organismo una modalità più fisiologica di la respirazione yogica Ujjayi «Per favorire il rilassamento dello sfintere e, più in generale, ridurre l’eccessiva tensione del pavimento pelvico, può essere utile anche la respirazione yogica Ujjayi, detta “respiro vittorioso”. Si esegue respirando lentamente attraverso il naso e producendo una lieve costrizione a livello della parte posteriore della gola, come se si volesse appannare un vetro mantenendo però la bocca chiusa. Il passaggio dell’aria genera così un caratteristico suono continuo, morbido e regolare. L’espirazione viene progressivamente rallentata e prolungata, senza forzare. L’interesse dell’Ujjayi, in questo contesto, non consiste semplicemente nel suo effetto rilassante generale. La respirazione lenta e diaframmatica può essere utilizzata per recuperare la coordinazione tra diaframma, parete addominale e pavimento pelvico. Durante l’inspirazione il diaframma scende e il pavimento pelvico accompagna fisiologicamente l’aumento della pressione addominale con un lieve movimento caudale; durante l’espirazione entrambi risalgono. Nel soggetto che mantiene cronicamente contratto il pavimento pelvico, l’esercizio consiste soprattutto nell’imparare a non opporsi a questo movimento e a percepire il rilascio della muscolatura perineale, evitando di “spingere” attivamente verso il basso. Una respirazione Ujjayi molto dolce, con espirazione lunga, regolare e non forzata, può inoltre favorire una riduzione dell’attivazione autonomica e dello stato generale di allerta, condizioni che possono contribuire al mantenimento involontario della contrazione perineale. Va quindi intesa non come una manovra meccanica di apertura dello sfintere, ma come uno strumento di rieducazione respiratoria, propriocettiva e autonomica finalizzato a facilitare il rilassamento del complesso diaframma–addome–pavimento pelvico.»